Hallux valgus
Вальгусная деформация большого пальца (Hallux Valgus), является одной из самых распространенных деформаций стопы. Деформация происходит при прогрессировании поперечного плоскостопия из-за смещения головки первой плюсневой кости кнутри. Большой палец смещается в сторону остальных четырех пальцев.
Вальгусная деформация большого пальца приводит к воспалению в области суставной сумки, с болезненностью по внутренней поверхности большого пальца. Деформация переднего отдела стопы причиняет большие беспокойства и вызывает нарушение ходьбы.
Причиной развития искривления пальцев лежит врожденная слабость соединительной ткани. Поперечное плоскостопие, как правило, лежит в основе таких деформаций стопы.
Консервативное лечение данной проблемы эффективно в комплексе, включает в себя отказ от тесной обуви с высоким каблуком, ношение индивидуальных ортопедических стелек, специальная гимнастика для ног, а так же ношение межпальцевых ортезов днем и шин с принудительным отклонением большого пальца во время ночного сна. В запущенных случаях показана операция с последующей схемой консервативного лечения во избежание рецидива.
Халюс вальгус
Халюс вальгус – вальгусная деформация большого пальца стопы, то есть отклонение пальца кнаружи с формированием «косточки» в области плюснефалангового сустава и появлением как косметических, так и ортопедических нарушений. Чаще заболевание встречается у женщин.
Причины развития
Наследственная предрасположенность
Неправильно подобранная обувь (узкая, на высоком каблуке), что при длительном использовании приводит к развитию поперечного плоскостопия и халюс вальгус
Врожденные и приобретенные деформации стопы, травматические повреждения стопы и голени
Воспалительные и дегенеративные заболевания суставов стопы (артриты и артрозы )
Симптомы халюс вальгус
Видимая деформация первого пальца стопы – отклонение пальца кнаружи
Выпирающее уплотнение («косточка») на внутренней поверхности стопы в районе сустава, соединяющего первый палец с плюсневой костью
Кожа над «косточкой» гиперемирована, отечна (особенно после длительной ходьбы)
Отмечаются боли различной степени выраженности в области головки плюсневой кости (в «косточке») при ходьбе и физических нагрузках, особенно при использовании тесной обуви, обуви на высоких каблуках
Диагностика
Диагноз обычно устанавливается при клиническом осмотре, когда выявляются типичные признаки заболевания. Для уточнения степени выраженности деформации выполняется рентген костей стопы. На рентгенограммах выявляются костные разрастания в области головки плюсневой кости с медиальной стороны и отклонение первого пальца стопы кнаружи на 15-30 градусов (по отношению к I плюсневой кости). В норме этот угол равен 10 градусам. По величине угла отклонения различают 3 степени выраженности заболевания:
1 степень – отклонение пальца составляет 15 градусов;
2 степень – палец отклонён наружу на 20 градусов;
3 степень – отклонение - 30 градусов.
Халюс вальгус: лечение
Узкая и тесная обувь полностью исключается. Для ношения рекомендуется только широконосая обувь.
В начальных стадиях заболевания широко применяются различные ортопедические изделия – от прокладок на головку плюсневой кости и между I и II пальцами стопы до различных стелек-супинаторов и отводящих шин. При выраженной деформации первого пальца стопы используется специальная ортопедическая обувь.
При развитии бурсита в области головки первой плюсневой кости, появлении выраженных болей при ходьбе проводится консервативное лечение с использованием нестероидных противовоспалительных средств (как внутрь, так и наружно в виде мазей), физиотерапии .
При смещении первого пальца стопы кнаружи на 20-30 градусов, постоянных болях в стопе и выраженных нарушениях функции ходьбы единственным эффективным способом лечения халюс вальгус является операция. С косметической целью может проводиться вмешательство на мягких тканях в области деформации (ушивание растянутой капсулы сустава, пластика сухожилий). Чаще всего выполняется удаление экзостозов («косточек») головок 1х плюсневых костей стоп различными способами. Кроме того может проводиться оперативное вмешательство с резекцией части плюсневой кости или фаланги пальца (остеотомия).
Конкретный вид оперативного вмешательства и объем операции подбирается травматологом-ортопедом с учетом степени выраженности заболевания, наличия сопутствующих заболеваний и пожеланий пациента.
Своевременно, при первых проявлениях заболевания (боль, деформация 1 пальца стопы) обращайтесь к ортопеду медицинского центра «Столица». Обращение при начальных признаках халюс вальгус повышает эффективность лечения, снижает риск осложнений, ускоряет восстановление функций стопы после операции.
© ООО «Медицинский центр Столица», 2006-2014
Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему: Оперативное лечение деформаций переднего отдела стопы при Hallux valgus
Автореферат диссертации по медицине на тему Оперативное лечение деформаций переднего отдела стопы при Hallux valgus
4844125
Тертышник Сергей Сергеевич
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ ПРИ HALLUX VALGUS
14.01.15 - травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Курган-2011
4844125
Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова Минздравсоцразвития России.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Атманский Игорь Александрович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук
Аранович Анна Майоровна
Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г. А. Илизарова Минздравсоцразвития России.
Зырянов Сергей Яковлевич
НУЗ Отделенческая больница ст.Тюмень СЖД ОАО «РЖД»
Ведущая организация: Федеральное Государственное учреждение «Центральный институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова» г. Москва
Защита диссертации состоится «<хс » ??^/??^..?Л 2011 г. в ^часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.079.01. при Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова» (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).
С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)
Автореферат разослан «Л-^у, —2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н. профессор
t* Дьячков А.Н.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы: По данным Всемирной организации здравоохранения, у 15 % населения Земли имеются проблемы, связанные с патологией стоп, серьезно нарушающие образ жизни (Пахомов И.А. Рерих В.В. 2005 г.). Большое распространение деформаций переднего отдела стопы, тесная их связь с условиями труда и существования человека, значительное влияние этой патологии на трудоспособность дают право считать данную патологию не только медицинской, но и социально-экономической проблемой.
Валыусная деформация первого пальца стопы (HV) является одной из самой распространённой патологией у человека. По данным разных авторов она встречается в 75 - 82 % всех лиц женского пола и до 4 % - мужского (Wulker N. 1996 г.; Котельников Г.П. с соавт. 2006 г.). Однако стопа представляет собой орган, в котором биомеханика различных отделов тесно координирована и, взаимодействуя, они составляют единое целое. При изучении патогенеза вальгусной деформации первого пальца стопы нельзя изолированно рассматривать изменения в одних отделах стопы вне связи с другими (Савинцев A.M. 2006 г.).
Вальгусная деформация первого пальца стопы сочетается с поперечным плоскостопием почти в 95-100 % случаев (Никитин Г.Д. с соавт. 1994 г.); в 37,7 - 40,2% наблюдений - сопутствующей деформацией средних пальцев и варусной деформацией пятого пальца (Wanivenhaus А. и соавт. 2009 г.; Карданов A.A. и соавт. 2010 г.). Однако, какова последовательность, этапность и объем оперативного лечения при вальгусной деформации первого пальца стопы, сопровождающейся деформациями других пальцев в литературе не отражается или носит описательный характер. При этом большая часть литературы посвящена коррекции только вальгусной деформации. Комплексный подход оперативного вмешательства в случаях деформации переднего отдела стопы при вальгусной деформации отсутствует или представлен изолированными наблюдениями (Wanivenhaus А. и соавт. 2009 г.; Coughlin M.J. Carlson R.E. 1999 г.; Cronin J.J. 2006 г.).
Сейчас все более становится очевидным, что вид и проявление деформации отличаются у разных пациентов, также пациенты отличаются друг от друга повседневной деятельностью, своими ожиданиями от операции. Следовательно, операции должны быть индивидуализированы и в ходе оперативной коррекции должны быть исправлены все имеющиеся компоненты деформации. Все это определило цель и задачи исследования.
Цель исследования: Разработать комплексный подход к оперативному лечению деформаций переднего отдела стопы при вальгусной деформации первого пальца.
Задачи исследования:
1. Выявить частоту и характер сопутствующей патологии переднего отдела стопы при вальгусной деформации первого пальца.
2. Уточнить характер и объем дооперационного обследования пациентов при деформации переднего отдела стопы.
3. Разработать алгоритм оперативного вмешательства в зависимости от характера деформации переднего отдела стопы при вальгусной деформации первого пальца.
4. Разработать способ фиксации пятой плюсневой кости при коррекции варус-ной деформации пятого пальца.
5. Проанализировать ошибки и осложнения и разработать меры их профилактики.
6. Проанализировать результаты лечения деформации переднего отдела стопы в зависимости от принятого алгоритма
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Вальгусная деформация I пальца стопы запускает каскад патологических изменений, проявляющийся в 36,4 % деформацией первого пальца и деформацией средних пальцев, в 32,6 % деформацией вальгусной первого пальцев и варусной деформацией пятого пальца, в 17,3 % деформацией вальгусной первого пальца, деформацией средних пальцев и варусной деформацией пятого пальца, что должно учитываться при оперативном лечении.
2. Комплексный подход в оперативной коррекции всех патологических изменений при вальгусной деформации первого пальца позволяет достигать положительных результатов в 95,3 % случаев.
Научная новизна:
Впервые на большом клиническом материале проведён анализ частоты и характера сопутствующей патологии переднего отдела стопы при вальгусной деформации первого пальца (НУ). Было установлено, что в 57,3 % НУ сопровождается деформацией переднего отдела стопы: деформацией средних пальцев в 36,4 %, варусной деформацией пятого пальца в 32,6 %, деформацией средних пальцев и варусной деформацией пятого пальца в 17,3 %.
Разработаны тактико-технологические подходы в лечении пациентов с деформацией переднего отдела стопы при hallux valgus. Уточнены показания к применению различных методик оперативного лечения в зависимости от вида и степени деформации. Предложенные алгоритмы оперативной коррекции деформации переднего отдела стопы позволяют учитывать индивидуальный характер развившихся патологических изменений, комплексно подходить к их решению и устранять все имеющиеся её компоненты.
Разработанные способы фиксации костных фрагментов, хирургических доступов, способа лечения гнойных ран, усовершенствование ортопедической обуви, позволяют оптимизировать технику оперативных вмешательств, последующих реабилитационных мероприятий, лечение возможных осложнений.
Положительные результаты лечения у 95,3 % пациентов доказывают эффективность разработанного алгоритма оперативной коррекции.
Новизна и практическая значимость защищены двумя патентами РФ и 10 рационализаторскими предложениями (РП).
Практическая значимость работы:
В результате проведённого исследования доказана высокая эффективность комплексного подхода в лечении пациентов с деформацией переднего отдела стопы при hallux valgus. Разработанные алгоритмы оперативной коррекции с учётом вида и характера деформации дают практическому врачу четкий план предоперационного обследования и позволяют стандартизировать предоперационное моделирование.
Анализ результатов в лечении пациентов с hallux valgus и сопутствующей её деформации переднего отдела стопы по разработанным алгоритмам показал, что коррекцию вальгусной деформации первого пальца стопы необходимо осуществлять с учётом углов вальгусной и метатарзальной деформаций, конгруентности первого плюснефалангового сустава, артрозных изменений его, возраста пациента. При наличии комплексной деформации переднего отдела стопы необходимо устранять одномоментно все ее виды в следующей последовательности: коррекция hallux valgus (с резекцией экзостоза) —» варусной V пальца —> молоткообразной средних пальцев —» дистальная остеотомия Н-Ш-IV плюсневых костей по Weil при метатарзалгии.
Модифицированная нами шкала Kitaoka, предусматривающая внесение в неё дополнительно основные характеристики патологии средних и пятого пальцев стопы, позволяет объективно отразить тяжесть сопутствующей патологии переднего отдела стопы при hallux valgus, оценить результаты лечения, сохраняя принятую шкалой бальную градацию.
Внедрение результатов в практику:
Основные положения данной работы внедрены в практику работы травматологического отделения НУЗ ДКБ на ст. г. Челябинска ОАО «РЖД», в том числе: способ фиксации пятой плюсневой кости при ее остеотомии (патент РФ № 2323696), устройство для вакуумной терапии гнойных ран (патент РФ № 70627), способ фиксации первой плюсневой кости при остеотомии ее по Ludloff (РП № 30 от 16.03.06 г.); доступ для осуществления латерального релиза (РП № 31 от 16.05.06 г.); шпильки для фиксации остеотомии Stoffella из спицы Киршнера (РП № 32 от 16.05.06 г.); доступ для выполнения латерального релиза и остеотомии Weil (РП № 19 от 14.03.08 г.); артро-дез проксимального межфалангового сустава мини-шурупом (РП № 9 от 12.02.10 г.); совместно с ортопедическим предприятием «Орто-Мед» г. Челябинск: лечебно-разгружающей ортопедической обуви (РП № 14 от 20.05. 06 г. РП № 16 от 21.02.08 г.) и редрессирующей повязки (РП № 17 от 21.02.08 г.).
Разработано и внедрено в работу травматологического отделения НУЗ ДКБ «Согласие пациента на оперативную коррекцию переднего отдела стопы» и информационное письмо для пациентов «Хирургическая коррекция деформации стоп».
Основные результаты исследования используются при обучении врачей травматологов-ортопедов на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ЧелГМА.
Апробация работы:
Основные положения работы доложены на областной научно-практической конференции, посвященной 70-легию ДКБ ст. Челябинск ОАО «РЖД» (Челябинск, 2004 г.); 1 международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 2006 г.); на сетевом совещании ортопедов-травматологов ОАО «РЖД» (Самара, 2006 г.); III научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Современные проблемы травматологии и ортопедии» (Москва-Дубна, 2007 г); международной конференции по актуальным проблемам артрологии и вертебрологии, посвященной 100-летию института патологии позвоночника и суставов им. проф. Ситенко М.И. (Харьков, 2007 г.); Российском конгрессе ASAMI (Курган, 2009 г.); всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения» (4 июня 2010 г. Курган); IX Meeting of the DFSG (Diabetic Foot Study Group of the BASD). 17-19 September 2010 Uppsala Castle, Uppsala, Sweden.; областных обществах ортопедов-травматологов Челябинской области.
По теме диссертации опубликовано 26 научных работ (из них 2 в журналах лицензируемых ВАК), материалы работы вошли в одну из глав монографии «Диабетическая стопа» (авторы Бордуновский В.Н. Грекова Н.М. Москва, 2008 г.).
Личный вклад автора: материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал участие в обследовании пациентов и лично оперировал и динамически наблюдал всех пациентов.
Объем и структура работы:
Рукопись диссертации состоит из введения, б глав (включая обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Полный объем диссертации -176 страниц печатного текста, иллюстрирована 69 рисунками, 16 таблицами. Указатель литературы содержит 174 публикации, из них 39 отечественных и 139 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:
Материал и методы: Работа основана на анализе результатов лечения 225 пациентов (401 стопа) с деформацией переднего отдела стопы при hallux valgus, лечившихся в травматологическом отделении НУЗ ДКБ на ст. Челябинск ОАО «РЖД» в период с 2002 по 2010 годы.
В предоперационном периоде пациентам выполняли клиническое, рентгенологическое, ультразвуковое обследование, исследование общего и биохимического анализов крови, ЭКГ, больные осматривались терапевтом для выявления и коррекции сопутствующей соматической патологии.
Клинико-рентгенологическое обследование пациентов включало в себя: анализ болевого синдрома, локализации кератозов и других клинических признаков; анализ углов вальгусной деформации первого пальца стопы (HV); варусной деформации пятого пальца; метатарзальных углов; наклона дистальной суставной поверхности первой плюсневой кости; наклона проксимальной суставной поверхности основной фаланги первого пальца; отведения плюсны; положение сесамовидных костей и др. показателей, позволяющих определить степень сопутствующих патологических изменений переднего отдела стопы.
Клиническая оценка тяжести патологии и результатов лечения выполнялась по модифицированной нами шкале Kitaoka, предусматривающей внесение в неё дополнительно основных характеристик патологии средних и пятого пальцев стопы (с отрицательными значениями), что позволило объективно отразить тяжесть сопутствующей патологии переднего отдела стопы при hallux valgus, оценить результаты лечения, сохраняя принятую шкачой бальную градацию.
Ультразвуковое обследование (доплерография сосудов стоп) выполнялось на аппарате En-Visor Philips с датчиком 7-12 МГц.
Статистическая обработка материала включала вычисление среднего арифметического (М), ошибки средней (m). Показатель достоверности различий (р) определялся с помощью коэффициента Стьюдента при нормальном распределении. Если наблюдаемый количественный признак не подчинялся нормальному распределению, то использовали непараметрические критерии с использованием коэффициента Уил-коксона. Вычислялся показатель линейной корреляционной связи Пирсона (г). Различия считались значимыми при р <0,05. Обработка материала производилась с помощью лицензионных программ STAT, Microsoft Excel на персональном компьютере.
Результаты исследования:
Из поступивших на лечение больных мужского пола было 19 человек (8,4 %), женского - 206 (91,6 %), наибольшее число пациентов имело возраст от 51 года до 60 лет; трудоспособного -180 пациентов, пенсионеры - 45 человек.
У 32 пациентов патология была справа, у 22 - левосторонняя, 171 - двусторонняя патология. Семейный характер патологии выявлен в 192 случаях (85,4 %), ювенильный hallux valgus - в 5 случаях (2,2 %), др. этиологии - 28 (12,4 %).
Деформация переднего отдела стопы выявлена у 129 пациентов (57,3 %) на 214 стопах. Сопутствующая суставная патология имела место у 28 пациентов. Из них, ревматоидный артрит- у 16 человек, подагра - у 7 больных, псориаз у 5 пациентов.
Соматическая сопутствующая патология имели место у 73 пациентов. Из них, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей - у 14 человек, патология сердечнососудистой системы - у 37 больных, сахарный диабет у 10 пациентов, повышенную массу тела имели 12 человек.
В результате комплексного клинико-рентгенологического обследования нами было выявлено несколько наиболее типичных вариантов патологии:
1. Стопа с плоским поперечным сводом - 225 человек (100 %).
2. Продольное плоскостопие - 34 человека (15,1 %).
3. Вальгусная деформация большого пальца стопы (Hallux valgus) без других деформаций переднего отдела стопы - 96 человек (42,6 %).
4. Молоткообразные и (или) когтеобразные пальцы стопы - 82 человека (36,4 %).
5. Варусная деформация пятого пальца стопы (сферизация мизинца или деформация портного) - 86 человек (38,2 %).
6. Метатарзалгия - 26 человек (11,5 %).
Учитывая часто встречающееся сочетание патологических вариантов, определяемые тяжестью и распространённостью процесса, все пациенты были разделены на четыре группы: I группа - вальгусная деформация первого пальца стопы (HV) - 96 пациентов (170 стоп); П - HV + деформация средних пальцев стопы - 43 пациентов (86 стоп); Ш - HV + варусная деформация пятого пальца стопы - 47 пациентов (82 стопы); IV - HV + деформация средних пальцев + варусная деформация пятого пальца стопы - 39 пациентов (63 стопы).
Оценка по шкале Kitaoka во всех группах состояния больных была ниже удовлетворительной: в I группе - 46,3 ± 1,46 баллов; во II гр. - 43,4 ± 1,62 баллов; в III гр. - 41,2 ± 1,8 баллов; в IV гр. - 36,6 ± 1,83 баллов.
Большинство пациентов предъявляли жалобы на боли стопе, невозможность ношения обычной обуви, косметический дефект. При этом у пациентов I группы имелись в основном жалобы на деформацию первого пальца. Пациенты П группы преимущественно предъявляли жалобы на деформацию первого и средних пальцев, ограничение пользования обычной обувью. Особенностью 1П группы было наряду с деформацией первого пальца, деформация пятого пальца, наличие экзостоза по латеральной поверхности головки пятой плюсневой кости, ограничение пользованию обычной обувью. В IV группе наряду с деформацией пальцев и ограничением пользования обычной обувью основной жалобой была на практически постоянный болевой синдром. Движения в суставах плюснефаланговых и межфаланговых были ограничены в большей степени у пациентов П и IV клинических групп.
Оперативная коррекция деформации переднего отдела стопы выполнялась по разработанному нами алгоритму.
Всего выполнено 843 оперативных вмешательств на 401 стопе, в том числе -коррекция вальгусной деформации первого пальца - 401 операция, коррекция варус-ной деформации пятого пальца - 145 операций, остеотомия основной фаланги первого пальца - 42 операции, операции на деформированных средних пальцах стопы -210, операции на средних плюсневых костях (Weil) - 45.
Для фиксации фрагментов плюсневых костей после остеотомии использовались кортикальные мини-шурупы диаметром 1,5 мм, 2,0 мм, 2,7 мм, 3,5 мм, каню-лированные винты AutoFix (типа Barouk), мини-пластины - прямые, «L» и «Т» -образные фирм ChM, Mathys, Arthrex, Деост. При фиксации фрагментов восемнадцати пациентам при выполнении корригирующей остеотомии первой плюсневой кости дополнительно использованы спицы с фосфатно-кальциевым покрытием.
Объем и последовательность оперативной коррекции деформации в I группе определялось наличием деформирующего артроза первого плюснефапангового сустава (I ПФС). Алгоритм оперативной коррекции деформации у пациентов I группы без или с минимальными явлениями деформирующего артроза I ПФС представлен на рисунке 1,
Рис. 1. Алгоритм устранения вальгусной деформации первого пальца стопы
При наличии метатарзалгии объём оперативного вмешательства расширялся за счёт выполнения дополнительно остеотомии по Weil. Уровень её определялся следующим образом: натоптыш под головкой второй плюсневой кости - остеотомия II и 1П плюсневых костей; натоптыш под головкой III плюсневой кости - остеотомия II, III и IV плюсневых костей; натоптыш под головкой IV плюсневой кости - остеотомия III и IV плюсневых костей. Малоподвижным пациентам с явлениями деформирующего артроза выполнялась резекционная артропластика; физически активным - артродез.
Всего пациентов I группы было 96 (женщин - 84, мужчин - 12) при среднем возрасте 56,1 года. Оперативной коррекции подверглось 170 стоп.
Пациентам I группы было выполнено остеотомий: Shevron - 58; Stoffella - 45; Scarf - 28; проксимальная - 13; двойная (проксим + Shevron, проксим + артродез I плюснефаланг сустава) - 6; Lapidus артродез I плюснеклинов сустава - 3; артродез I ПФС - 4; артропластика Brandes-Keller - 13. Одновременно было выполнено: удаление невриномы Мортона у одного пациента; остеотомия основной фаланги 1-го пальца (Akin) у 4 больных; Weil остеотомия средних плюсневых костей в 9 случаях.
У пациентов II группы оперативное лечение предусматривало последовательное устранение HV, затем деформацию средних пальцев. Вальгусная деформация первого пальца стопы устранялась, как и пациентам первой группы. Оперативная коррекция деформации средних пальцев выполнялась согласно алгоритмам представленным на рис. 2 и 3.
Рис. 2. Алгоритм устранения когтеобразной деформации средних пальцев.
Рис. 3. Алгоритм устранения молоткообразной деформации средних пальцев.
Возраст пациентов составил от 23 до 78 лет. Всего коррекция деформации средних пальцев выполнена у 82 пациентов на 133 стопах (правая стопа - 65, левая стопа -68, обе стопы одновременно - 68), на 210 пальцах. Наиболее часто встречалась деформация И-го пальца - 129 случаев, комбинация - П+Ш пальцы - 50 случаев, II+III+IV пальцы - 24 случая, III+IV пальцы - 3 случая, II+IV пальцы - 2 случая, III палец -1 случай. При этом выполнены следующие виды операций - резекция головки основной фаланга - 100 операций, резекция основания основной фаланги - 42 операции, резекция головки основной фаланги и основания средней фаланги - 12, резекция головки и основания основной фаланги - 61 операция, артродез проксимального межфалангового сустава - 10 операций, резекция основной фаланги - 5 операций, перенос сухожилия сгибателя -12 операций, корригирующая остеотомия фаланг - 4, артродез дистального межфалангового сустава I пальца - 2, Z-образное удлинение сухожилия разгибателя -• 27. Одновременно выполнено остеотомия по Akin 15 и остеотомия средних плюсневых костей по Weil -16 пациентам.
Оперативное лечение пациентов III группы предусматривало одновременное исправление вальгусной деформации I пальца и варусной деформации V-ro пальца стопы. Коррекция I луча производилась аналогично, как и для первой группы. Характер оперативного вмешательства на пятом пальце определялся типом сфериза-ции. Алгоритм оперативной коррекции представлен на рисунке 4.
Рис. 4. Алгоритм коррекции варусной деформации V пальца стопы.
В этой группе 86 пациентам выполнено 145 операций. Все пациенты женщины в возрасте 25 - 55 лет. Длительность заболевания свыше 15 лет. Дистальная остеотомия пятой плюсневой кости с резекцией экзостоза головки по латеральной поверхности её произведена 70 пациентам - 119 стоп, при этом Shevron остеотомия с фиксацией мини-шурупом произведена 40 пациентам (73 стопы) и Kramer остеотомия с фиксацией спицей Киршнера 30 пациентам (46 стоп). Проксимальная Shevron остеотомия пятой плюсневой кости с фиксацией её к четвёртой плюсневой кости двумя шурупами по методике предложенной нами (патент Р.Ф. №2323696 от 10/5-2008 г.) произведена 7 пациентам (11стоп) с одновременной резекцией экзостоза по латеральной поверхности головки пятой плюсневой кости. Восьми пациентам на пятнадцати стопах выполнена диафизарная остеотомия по Ludloff. Одновременно выполнена остеотомия Akin 10 и остеотомия средних плюсневых костей по Weil 7 пациентам.
Оперативное лечение пациентов IV группы предусматривало одновременное исправление НУ, деформации У-го пальца и средних пальцев стопы (рис.5).
Рис. 5. Алгоритм коррекции деформации стопы у пациентов IV группы.
Характер оперативных вмешательств выполненных у пациентов IV группы представлен в таблице 1.
Таблица 1. Сводные данные вмешательств у пациентов IV группы.
№ Виды оперативного вмешательства: остеотомия I плюсневой кости + операции на средних пальцах + остеотомия V плюсневой кости Количество операций
1. Stoffella + Пг + Shevron диет 2
2. Scarf + Иг + Kramer / Shevron диет / Shevron проке 3/8/1
3. Scarf + IIo + IIIo + IVr + Shevron диет 2
4. Scarf +IIr + Ludloff 2
5. Scarf + Шг + Ludloff 1
6. Scarf + Иго + Шго + IVro + Ludloff 2
7. Ludloff + Ilr + Shevron диет 5
8. Ludloff + Ilr + Шг + Kramer 2
9. Проксим + Ilr + Kramer 4
10. Проксим + Ilro + Шго + Shevron диет / Shevron проке 4/7
11. Lapidus артродез I плюснеклнн + Иг + Шг + Shevron диет 3
12. Lapidus артродез I плюснеклин + Ilr + Шг + Kramer 1
13. Lapidus артродез I плюснеклин + Иг + Shevron диет 2
14. Двойная (проке + Shevron) + Иго + Шго + Kramer 2
15. Двойная (проке + Shevron) + Иго + Illro + Shevron диет/ Shevron проке 5/3
16. Двойная (проке + Shevron) + Ilr + Shevron диет 1
17. Двойная (проке + Shevron) + IIIr+ IVro + Ludloff 1
18. Артродез I плюснефаланг суст + Ilr + Шг + Kramer 2
Особенностью оперативной коррекции у пациентов IV группы было незначительное количество дистальных остеотомий первой плюсневой кости по сравнению с диафизарными, проксимальными и двойными остеотомиями, что объясняется более тяжелыми деформациями у данной группы пациентов.
Вмешательство начиналось со стопы, имеющей большую деформацию. Этап-ность устранения деформации: латеральный релиз—»коррекция hallux valgus (с резекцией экзостоза по Shede) и остеотомией I плюсневой кости—> пластика медиальной стенки капсулы I ПФС —> коррекция деформации V пальца с резекцией экзостоза по латеральной поверхности головки и остеотомией V плюсневой кости—»коррекция деформации средних пальцев, при необходимости—»остеотомия средних плюсневых костей.
Всего пациентов 39 (все женщины), средний возраст 56,2 года. Операции выполнены на 63 стопах. Одновременно выполнено: остеотомия основной фаланги I-
го пальца (Akin) - 13; Weil остеотомия средних плюсневых костей - 13; артродез проксим межфалангового сустава 11-го пальца - 6; корригирующая остеотомия основной фаланги 11-го пальца - 2; артродез межфалангового сустава 1-го пальца - 2; трансферт сухожилия сгибателя П-го пальца - 8; Z-образное удлинение сухожилия разгибателя-21.
Ведение больных в послеоперационном периоде:
Проведение реабилитационных мероприятий являлось неотъемлемой частью послеоперационного лечения, которое было индивидуальным для каждого пациента и зависило от объема и вида оперативного лечения, возраста пациента, сопутствующей патологии.
В операционной после наложения асептической повязки с целью профилактики тромбоэмболических осложнений производилось эластичное бинтование обеих нижних конечностей от пальцев до в/з бедер, причем на стопе повязка накладывается с элементами редрессации по Pizani с отведением первого пальца.
В течении 4 -7 дней с целью профилактики тромбоэмболических осложнений все пациенты получали низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан).
Первая перевязка производилась на второй день, в дальнейшем перевязки проводились 1 раз в 4 - 5 дней. Швы снимали через 14-16-18 дней, в зависимости от объема оперативного лечения, сопутствующей патологии и возраста пациента. Так у возрастных пациентов и пациентов с деформацией переднего отдела стоп на фоне сахарного диабета, ревматоидного артрита и подагры, у которых на фоне нарушений микроциркуляции имеется замедленное заживление ран - швы снимали на 18 день.
В первые два-три дня с целью профилактики отеков и лимфостаза рекомендуем холод на стопы по 20 - 30 минут каждые 3 часа.
Изометрическую гимнастику и лечебную физкультуру назначали с первого дня после операции под наблюдением инструктора ЛФК - путем сгибания и разгибания пальцев стопы и голеностопного сустава, а так же самостоятельно 3-4 раза в день по 15-20 минут с помощью лент из эластичных бинтов.
Активизацию пациентов производили на второй день после операции в обуви с опорой на задний отдел стопы (аналог ботинка Barouk) или «рокерной» обуви (РП № 14 от 20.05.06 и № 16 от 21.02.08) с жесткой подошвой, позволяющей нагружать стопу с первого дня. В первые две недели нагрузка на стопу не превышает 20 % дооперационной нагрузки на стопу (величину её определяли в предоперационном периоде путем измерения нагрузки стопы на напольных весах). В дальнейшем рекомендовали постепенное увеличение нагрузки на передний отдел стоп с учетом болевого синдрома. Хождение в ортопедической обуви рекомендовали от 6
до 8 недель в зависимости от объема оперативного лечения и возраста пациента. Так у пациентов первый группы при выполнении дистальных остеотомий хождение в ортопедической обуви было до 6 недель. Причем с конца пятой недели рекомендуется дозированная нагрузка на стопы без ортопедической обуви, которая проводится с учетом болевых ощущений пациента. При выполнении артродеза первого плюснефалангового сустава ограничение нагрузки на стопы было до 8 недель, при выполнении Ьар1с1и5 артродеза ограничение нагрузки было до 10 недель.
Физиотерапевтическое лечение являлось важным фактором реабилитационного лечения и начиналось в ранний послеоперационный период с назначения магни-тотерапии или УВЧ. В условиях амбулаторного лечения назначали парафиновые (озокеритовые) аппликации на стопы, ультразвук с гидрокортизоном. После снятия швов пациентам рекомендовали дважды в день теплые соляно-хвойные ванночки (или с морской солью) при температуре воды 38-40° и продолжительности по 30 минут с одновременным проведением ЛФК и массажа стоп в водной среде.
В течении 6 месяцев после операции пациенты использовали в дневное время силиконовые вкладыши - распорки для первых пальцев, отводящую повязку для первого пальца и в ночное время применяли отводящие шины для первых пальцев. С 2008 года рекомендовали пациентам в послеоперационном периоде более удобные фиксирующие повязки Digidress, сохраняющие положение не только первого пальца, но и других корригированных пальцев также в течении 6 месяцев.
Все пациенты после оперативного лечения осматривались в первый год каждые три месяца, затем один раз в год. При этом выполняли контрольные рентгенограммы и фотосъемку стоп, анкетирование с целью выяснения оценки оперативного лечения по модифицированной нами шкале Ккаока Н.В.
Общее число осложнений на 401 оперированную стопу составило 29 случаен (7,2 %). Асептический некроз головки первой плюсневой кости - 1, варусная деформация первого пальца - 2, рецидив НУ - 3, недостаточная коррекция НУ - 4, нагноение - 2, поверхностные краевые некрозы кожи - 5, лигатурный свищ - 2, глубокие краевые некрозы - 2, ложный сустав I плюсневой кости - 1, перелом фиксатора - 2, «болтающийся» I палец - 2, десмогенная контрактура II пальца - 2 случая. Осложнения явились результатами ошибок предоперационного планирования, оперативного вмешательства и послеоперационного ведения.
Все эти ошибки были допущены на этапе разработке общей тактики подходов к реконструкции переднего отдела стопы при НУ.
Анализ ошибок и осложнений показал, что следует большое внимание уделять восстановлению сухожильно-капсульного баланса, выбору доступа оператив-
ного вмешательства и характера остеосинтеза. Тщательное предоперационное планирование, адекватный выбор методики и технических средств ее исполнения приводит к снижению осложнений при коррекции деформации переднего отдела стопы. Стандартизация двигательного и нагрузочного режима уменьшает риск миграции и переломов металлоконструкций, развития контрактуры пальцев стопы.
Ближайшие результаты лечения в сроки до одного года (6 месяцев) изучены у 210 пациентов (93,3 %) и в срок один год - 197 пациентов (87,5 %). Отдалённые результаты лечения в сроки от одного года до пяти лет изучены у 105 больных (46,6 %). Результаты ближайшего (до года) и отдалённого (до 5 лет) периодов представлены в таблице 2.
Таблица 2. Результанты ближайшего (до года) и отдалённого (до 5 лет) периодов наблюдения
Срок п/операции Ближайшие Отдалённые
^Группы Оценка I (п= 85) И (п= 38) III (п= 40) IV (п=34) I (п= 46) II (п= 24) III (П= 15) IV (п= 20)
Отличный 25 7 15 5 15 6 5 4
Хороший 54 22 20 19 26 12 8 10
Удовлетворит. 4 7 4 6 5 4 2 3
Неудовлетвор. 2 4 1 4 - 2 - 2
Таким образом, отличные и хорошие ближайшие результаты (к году) достигнуты у 165 человек (83,7 %), удовлетворительные - 21 (10,7 %) и неудовлетворительные - 11 (5,6 %); отличные и хорошие отдалённые результаты (к пяти годам) достигнуты у 86 человек (81,9 %), удовлетворительные - 14 (13,4 %) и неудовлетворительные - 5 (4,7 %).
Исследование кровотока показало достоверное его улучшение по данным пиковой систолической скорости (ПСС) и индексу периферического сопротивления (ИПС) во всех группах в I межпальцевом промежутке (МП), как по сравнению с исходным уровнем, так и с группой сравнения. Во П МП снижение кровотока имело место у всех больных, как по сравнению с группой сравнения, так и после операции. В П1 МП достоверно изменения кровотока не выявлено. ВIV МП по данным ПСС и ИПС достоверно улучшение кровотока выявлено у пациентов Ш и IV групп.
1. Вальгусная деформация первого пальца стопы сопровождается в 36,4 % деформацией средних пальцев, в 32,6 % - варусной деформацией пятого пальца, в 17,3% - деформаций всех пальцев стопы.
2. Характер и объем дооперационного обследования пациентов при деформации переднего отдела стопы должен включать анализ угловой деформации I и V пальцев; метатарзальных углов; наклона суставных поверхностей 1-го
плюснефалангового сустава; положения сесамовидных костей; индекса плюсны; расстояние между центрами головок плюсневых костей I-II и I-V.
3. Разработанные алгоритмы оперативной коррекции деформации переднего отдела стопы позволяют учитывать индивидуальный характер развившихся патологических изменений и комплексно подходить к их решению.
4. Фиксация пятой плюсневой кости к четвертой после проксимальной остеотомии пятой плюсневой кости по Shevron двумя шурупами, обеспечивает стабильный оегеосинтез и позволяет дозированно контролировать величину изменения метатарзального угла.
5. Тщательное предоперационное планирование, адекватный выбор методики и технических средств ее исполнения приводит к снижению осложнений при коррекции деформации переднего отдела стопы. Стандартизация двигательного и нагрузочного режима уменьшает риск миграции и переломов металлоконструкций, развития контрактуры пальцев стопы. Восстановление связочно-капсульного аппарата первого плюснефалангового сустава является обязательным компонентом реконструкции переднего отдела стопы.
6. С учётом разработанных алгоритмов отличные и хорошие результаты получены в 95,3 % случаев.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Выбор метода оперативного лечения, ведения послеоперационного периода должен быть индивидуальным для каждого пациента и более того, для каждой стопы и только это может быть залогом успешного лечения.
2. Устранение деформаций переднего отдела стопы должно начинаться с латерального релиза и заканчиваться балансом капсульно-связочнош аппарата IПФС.
3. Латеральный релиз выполняется из доступа в дистальном отделе первого межплюсневого промежутка, при узкой стопе возможно выполнение релиза из основного доступа (по внутренней поверхности в проекции первого плюснефалангового сустава).
4. При выполнении латерального релиза и остеотомии средних плюсневых костей по Weil оперативный доступ выполняется дугообразно из дисталь-ного отдела первого межплюсневого промежутка по тыльной поверхности стопы над проекцией средних плюснефаланговых суставов.
5. Фиксацию остеотомированных фрагментов первой плюсневой кости по Ludloff необходимо проводить двумя шурупами, введенными параллельно навстречу друг другу. Данный способ остеосинтеза повышает степень фиксации фрагментов.
6. Фиксация остеотомированных фрагментов при операции по Sfoffella шпилькой из спицы Киршнера обеспечивает стабильный остеосинтез.
7. Удлинение первой плюсневой кости после выполнения открытой проксимальной остеотомии или остеотомии по Scarf может приводить к повышенной компрессии в плюснефаланговом суставе, развитию деформирующего артроза, метатарзалгиям. Поэтому необходимо в ряде случаев выполнять остеотомию основной фаланги по Akin.
8. Использование в послеоперационном периоде обуви типа «ботинка Barouka» или обуви с «рокерной» подошвой позволяет нагружать стопу со второго дня после операции.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Тершшник, С.С. Оперативная коррекция деформаций переднего отдела стопы / С.С.Тертышник, Л-Г.Плеханов, В.Н.Бордудавский //Актуальные вопр. хирургии: сб. науч.-практ. работ: в 2-х т. - Челябинск, 2004. - Вып. 5. - С.329-333.
2. Тертышник, С.С. Оперативная коррекция переднего отдела стопы у лиц пожилого возраста / С.С.Тертышник, И.В.Глызин // Успехи здравоохранения в реформировании ортопедо-травматологической службы: сб. работ, посвящ. 60-летию Победы в Великой Отечественной войне. - Курган: РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова; Челябинск, 2005. - С.366-369.
3. Тертышник, С.С. Тугоподвижность большого пальца стопы / С.С.Тертышник, Л.Г.Плеханов, И.В.Глызин // Травматология Челябинской гор. клинич. больницы №5: 45 лет деятельности: сб. работ. - Челябинск, 2005. - С.108-110.
4. Еремин, И.В. Тугоподвижность первого пальца стопы / Hallux rigidus / И.В.Еремин, С.С.Тертышник, И.В.Глызин // Первая междунар. конф. по хирургии стопы и голеностопного сустава: тез. - М. 2006. - С.32.
5. Тертышник, С.С. Обследование больных с вальгусной деформацией первого пальца / С.С.Тертышник // Здравоохранение на путях его устойчивого развития: сб. науч.-практ. работ, посвящ. 70-летнему юбилею гл. врача Гор. клинич. больницы №9, к.м.н. засл. врача России Саевца Н.В. - Челябинск, 2006.-С.507-510.
6. Тертышник, С.С. Особенности оперативной коррекции деформаций переднего отдела стопы у пожилых / С.С.Тертышник, Л.Г.Плеханов, И.В.Еремин // Первая междунар. конф. по хирургии стопы и голеностопного сустава: тез. - М. 2006. - С.97.
7. Тертышник, С.С. Сферизация мизинца / С.С.Тертышник, Л.Г.Плеханов, И.В.Глызин // Первая междунар. конф. по хирургии стопы и голеностопного сустава: тез. - М. 2006. - С. 96.
8. Тертышник, С.С. Scarf-остеотомия первой плюсневой кости в лечении Hallux valgus / С.С.Тертышник, Л.Г.Плеханов, И.В.Глызин // Новые технологии в здравоохранении: сб. - Челябинск, 2006. - Вып. V. - С.189-190.
9. Еремин, И.В. Деформация средних пальцев стопы / И.В.Еремин, С.С.Тертышник // Современные проблемы травматологии и ортопедии: III науч.-образовательная конф. травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агенства: тез. докл. - М.; Дубна, 2007. - С.48.
10. Тертышник, С.С. Оперативная коррекция переднего отдела стопы / С.С.Тертышник // Международная конф. по актуальным проблемам артрологии и вертебрологии, посвящ. 100-летию «Института патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко АМН Украины»: сб. науч. работ. - Харьков, 2007. - С.174-177.
11. Тертышник, С.С. Остеотомия Ludloff в лечении вальгусной деформации первого пальца стопы / С.С.Тертышник, И.В.Глызин // Современные проблемы травматологии и ортопедии: III науч.-образовательная конф. травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства: тез. докл. - М.; Дубна, 2007. - С.91.
12. Тертышник, С.С. Ошибки и осложнения при коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы / С.С.Тертышник, Л.Г.Плеханов // Современные проблемы травматологии и ортопедии: III науч.-образовательная конф. травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства: тез. докл. - М.; Дубна, 2007. - С. 91.
13. Тертышник, С.С. Остеотомия Stoffella в лечении вальгусной деформации первого пальца стопы / С.С.Тертышник // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч.-практ. работ / под ред. В.Н.Бордуновского. - Челябинск, 2008. -Вып. VII. - С.128-129.
14. Тертышник, С.С. Первый опыт использования пластины LPP при лечении Hallux valgus / С.С.Тертышник // Новые технологии в здравоохранении: сб. науч. тр. / Управление здравоохранения администрации г. Челябинска. - Челябинск, 2008. - Вып. VII. - С.297.
15. Тертышник, С.С. Ревматоидная стопа: первый опыт лечения / С.С.Тертышник, Л.Г.Плеханов// Новые технологии в здравоохранении: сб. науч. тр. / Управление здравоохранения администрации г. Челябинска. -Челябинск, 2008. - Вып. VII. - С.296.
16. Тертышник, С.С. Hallux varus, как ятрогенное осложнение хирургической коррекции Hallux valgus / С.С.Тертышник // Травматология и ортопедия
России. - 2008. - прил. 2. - С. 137. - (Вторая междунар. конф. по хирургии стопы и голеностопного сустава).
17. Тертышник, С.С. Осложнения при лечении деформации переднего отдела стопы / С.С.Тертышник, О.М.Жовтановский // Современные возможности восстановительного и реабилитационного лечения в условиях НУЗ ОАО «РЖД»: сб. тр. Всерос. науч.-практ. конф. - Челябинск, 2009. - С. 134-138.
18. Тертышник, С.С. Реабилитация пациентов после коррекции приобретенной деформации переднего отдела сгопы / С.С.Тертышник // Современные возможности восстановительного и реабилитационного лечения в условиях НУЗ ОАО «РЖД»: сб. тр. Всерос. науч.-практ. конф. - Челябинск, 2009. - С.166-170.
19. Тертышник, С.С. Резекционная артропластика Brandes-Keller 1 С.С.Тертышник, И.А.Атманский // Материалы Рос. конгр. ASAMI. - Курган, 2009. - С. 134-135.
20. Тертышник, С.С. Варусная деформация V пальца стопы / С.С.Тертышник, И.А.Атманский // Сборник тез. IX съезда травматологов-ортопедов. - Саратов, 2010. - Т.П. - С.794-795.
21. Тертышник, С.С. Диабетическая нейроостеоартропатия и деформация переднего отдела стопы / С.С.Тертышник, Н.М.Грекова, Ю.ВЛебедева // Сборник тез. IX съезда травматологов-ортопедов. - Саратов, 2010. -Т.1П. - С. 1146.
22. Тертышник, С.С. Метатарзалгия. Остеотомия плюсневых костей по Weil / С.С.Тертышник, И.А.Атманский // Сборник тез. IX съезда травматологов-ортопедов. - Саратов, 2010. - Т.Н. - С. 795-796.
23. Тертышник, С.С. Ошибки и осложнения при лечении деформаций переднего отдела стопы / С.С.Тертышник, И.А.Атманский II Гений ортопедии. - 2010. - №1. - С. 135-139.
24. Тертышник, С.С. Резекционная артропластика и дистальная остеотомия в лечении деформаций переднего отдела стопы у пациентов с диабетической нейропатией / С.С.Тертышник, Н.М.Грекова, Ю.В.Лебедева,
B.Н.Бордуновский // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч.-практ. работ. - Челябинск, 2010. - Вып. 8. - С. 163-165.
25. Тертышник, С.С. Hallux rigidus (ригидность первого пальца стопы) /
C.С.Тертышник, И.А.Атманский, И.В.Глызин // Материалы всерос. науч.-практ. конф. «Илизаровские чтения». - Курган, 2010. - С. 350-351.
26. Lebedeva, J.V. Surgical correction for Hallux valgus and hammer toes in patients with diabetic foot / J.V.Lebedeva, S.S.Tertishnik, N.M.Grekova // IX Meeting of the DFSG (Diabetic Foot Study Group of the BASD). - Uppsala, Sweden, 2010. - P.17.
ТЕХНИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ, ВЫПОЛНЕННЫЕ НА УРОВНЕ ИЗОБРЕТЕНИЙ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ
1. Способ фиксации пятой плюсневой кости при ее остеотомии (патент РФ на изобретение № 2323696).
2. Устройство для вакуумной терапии гнойных ран (патент РФ на полезную модель № 70627).
3. Оформлена заявка на патент РФ на полезную модель: «Редрессирующая и фиксирующая повязка» №2011102349/20(003157) от 21.01.2011 г. Тертышник С.С. ООО «ОРТО-МЕД».
4. Способ фиксации первой плюсневой кости при остеотомии ее по Ludloff (рп, удостоверение № 30 от 16 мая 2006 г. НУЗ ДКБ).
5. Доступ для осуществления латерального релиза (рп № 31 от 16 мая 2006 г. НУЗ ДКБ).
6. Шпильки для фиксации остеотомии Stoffella из спицы Киршнера (рп № 32 от 16 мая 2006 г. НУЗ ДКБ).
7. Доступ для выполнения латерального релиза и остеотомии Weil (рп № 19 от 14 марта 2008 г. НУЗ ДКБ).
8. Артродез м/ф проксимального сустава мини-шурупом (рп №9 от 12.02.2010 г. НУЗ ДКБ) Совместно с ортопедическим предприятием «ОРТО-МЕД» г. Челябинск:
9. лечебно-разгружающей ортопедической обуви (аналог ботинка «Barouk»)» (удостоверение № 14 от 20,05.06 г.);
10. лечебно-разгружающей ортопедической обуви на «рокерной» подошве (удостоверение № 16 от 21.02.08 г.);
11. редрессирующей повязки (удостоверение № 16 от 21.02.08 г.).
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
HV - вальгусная деформация первого пальца HV5 - варусная деформация пятого пальца ПФС - плюснефаланговый сустав рп - рационализаторское предложение г - головка основной фаланги о - основание основной фаланги о/ф - основная фаланга
с/ф - средняя фаланга м\ф - межфаланговый сустав м/ф - межфаланговый сустав
ТЕРТЫШНИК СЕРГЕЙ СЕРГЕЕВИЧ
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ ПРИ HALLUX VALGUS
14.01.15 -травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Издание опубликовано в авторской редакции
Подписано в печать 16.03.2011. Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 103.
Отпечатано в типографии Уральского государственного университета физической культуры. 454091, Челябинск, ул. Российская, 258. Тел. (351) 237-48-06, факс (351) 237-05-76.
Комментариев нет:
Отправить комментарий